湯あみヘルパー お申し込みフォーム

    お申込者様情報

    必須お申込者様 姓 名
    姓:
    名:
    必須お申込者様 姓 名(フリガナ)
    セイ:
    メイ:
    必須郵便番号
    必須住所(都道府県)
    必須住所(市区町村・番地)
    任意住所(ビル・マンション名)
    必須連絡先(直ぐつながる連絡先)
    必須メールアドレス

    ご利用者様情報

    必須ご利用者様 姓 名
    姓:
    名:
    必須ご利用者様 姓 名(フリガナ)
    セイ:
    メイ:
    必須性 別
    必須生年月日
    必須体重
    以下の入力欄は任意になります。

    旅行時の主な同行者

    1 同行者様1 姓 名
    姓:
    名:
    同行者様1 姓 名(フリガナ)
    セイ:
    メイ:
    同行者様1 連絡先
    同行者様1 続柄
    2 同行者様2 姓 名
    姓:
    名:
    同行者様2 姓 名(フリガナ)
    セイ:
    メイ:
    同行者様2 連絡先
    同行者様2 続柄
    自由記述 城崎温泉へは来られたことありますか?

    かかりつけ医院・ケアマネジャー連絡先

    病院名
    担当医
    担当医 連絡先
    事業所名
    ケアマネジャー名
    ケアマネジャー 連絡先

    健康状態(普段の生活)

    ※あてはまる項目にチェックしてください
    普段の生活
    【健康状態】
    車椅子を使用していますか?
    車椅子の種類は?
    車椅子を自分で操作できますか?
    立位は可能ですか?
    伝い歩きは可能ですか?
    座位は可能ですか?
    排泄について 尿意は感じますか?
    便意は感じますか?
    自身で排泄はできますか?
    会話について 会話ができる
    会話の内容を理解できる?
    耳が不自由
    言語障害はありますか?
    着脱衣 自分で脱ぎ着できる?
    着脱衣は介助が必要
    生活障害 認知症などの症状
    障害者
    要介護認定
    認定を受けている方は区分を教えてください
    級)
    現在の病気やケガなど、心配される事柄はありますか?
    普段利用されている介護サービスや障害福祉サービスなど
    週○回デイサービスなど、1週間どのように過ごされているか大まかにご記入ください。
    備考(気をつけてほしいこと、ご本人の性格など)
    プライバシーポリシーに同意する